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1 - Identification de l'électrice ou de l'électeur
Nom
*
Prénom
Nom
Adresse sur le territoire de la municipalité
*
Numéro et nom de voie
App. (indiquer N./a si pas d'appartement)
Municipalité
Code postal
Adresse pour l'envoi de la trousse de votation (si différente de l'adresse sur le territoire de la municipalité)
Numéro et nom de voie
App. (indiquer N./a. si pas d'appartement)
Municipalité
Code postal
Date de naissance
*
YYYY dash MM dash DD
Téléphone
Courriel
2 - Déclaration de l'électrice ou de l'électeur sur sa situation
Veuillez cocher la situation qui vous concerne
*
Mon domicile est situé dans la municipalité et je suis incapable de me déplacer pour des raisons de santé.
Je suis la proche aidante ou le proche aidant d'une électrice ou d'un électeur domicilié dans la municipalité qui est incapable de se déplacer pour des raisons de santé et mon domicile est situé à la même adresse que cette personne.
J'aurai 70 ans ou plus le jour du scrutin et la municipalité a adopté une résolution permettant aux électrices et aux électeurs de ce groupe d'âge de voter par correspondance.
Je respecte une ordonnance ou une recommandation d'isolement des autorités de la santé publique(1) car : je suis de retour d'un voyage à l'étranger depuis moins de 14 jours; j'ai reçu un diagnostic de la COVID-19 et je suis toujours considéré(e) comme porteur(-teuse) de la maladie; je présente des symptômes de la COVID-19; j'ai été en contact avec un cas supçonné, probable ou confirmé de la COVID-19 depuis moins de 14 jours; je suis en attente d'un résultat au test de la COVID-19. (1) L'électrice ou l'électeur qui respecte une ordonnance ou une recommandation d'isolement des autorités de santé publique peut transmettre une demande de vote par correspondance uniquement à partir du 17 octobre 2021.
Signature
*
Prénom
Nom
Date
*
YYYY dash MM dash DD
IMPORTANT : Notez que l'inscription du prénom et du nom en lettres moulées dans le présent formulaire Web remplace la signature de la personne qui demande le vote par correspondance.
À retenir
Retourner ce formulaire au plus tard le 27 octobre 2021 à la présidente d'élection en appuyant sur le bouton "Envoyer" ci-dessous. Si vous avez des questions sur le vote par correspondance, vous pouvez communiquer avec la présidente d'élection au 450 467-2854, poste 2214.
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